真假室壁瘤的鉴别 详解室壁瘤的分类

一、如何鉴别真假室壁瘤

按病理解剖，室壁瘤可分为真性室壁瘤及假性室壁瘤。很多临床医生搞不清二者区别。

实际上，真性室壁瘤指的是急性心肌梗死时，梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失，心肌在愈合过程中被结缔组织替代的一种机械并发症。室壁瘤区域为薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。

在心脏收缩与舒张期均见膨出，则称解剖性真性室壁瘤；如梗死区心肌不是完全性坏死，愈合过程中仅局限性纤维化，与周围正常心肌组织界限不清，腔内可见肌小梁结构，这种膨出只在收缩期出现，则称功能性真性室壁瘤。

假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。只不过，室壁破裂以后，血液由破口处流入心包，由于附近心包粘连、血流无法扩散而形成的包裹性血肿。破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成，常常发生在心肌梗死数小时至一周内，以左心室下、后壁多见。大多数病人常常因急性心包填塞而死亡，约占心肌梗死机械并发症的0.1%。

二、室壁瘤的分类

1.按病理解剖分类

(1)真性室壁瘤，急性心肌梗死时，梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失，心肌在愈合过程中被结缔组织替代，形成薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出，则称解剖性真性室壁瘤;如梗死区心肌不是完全性坏死，愈合过程中仅局限性纤维化，与周围正常心肌组织界限不清，腔内可见肌小梁结构，这种膨出只在收缩期出现，则称功能性真性室壁瘤。

(2)假性室壁瘤，心肌梗死急性期，室壁破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成，假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。

2.按病程分类

真性室壁瘤又分为急性和慢性。

(1)急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后24小时内形成，易发生心脏破裂。

(2)慢性室壁瘤指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤，也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的。

三、室壁瘤的发病机理

对患者的早期诊断、准确判断室壁瘤大小以及室壁瘤对血流动力学的影响，对制定治疗方案甚为重要。心室室壁瘤的发病率因检查方法的不同而异，从3.5%至38%差别较大。北京阜外心血管病医院尸检105例冠心病心肌梗死患者中，证实为室壁瘤者有23例（21.9%），本院外科手术统计1974年11月～1995年12月，有完整资料的700例冠状动脉旁路移植术陈旧性心肌梗死者455例，室壁瘤170例占37.4%。这些尸检和手术的检出率显然要比临床发生率高。

在20世纪50年代，对室壁瘤的临床诊断主要是根据X线心脏照相和记波摄影以及心电图，检出率不高。近30年来随着对心血管检查技术的改进，提高了临床的诊断水平。但又因诊断标准不同，对发生率的统计结果也有不同，若以X线心脏照相或超声心动图检查左室室壁外形有局限性膨出作为诊断室壁瘤依据，其发生率为3.5%。若左心室造影以局部区域运动消失或室壁局部有矛盾运动为室壁瘤诊断的依据，则发生率达24%～35%。北京阜外心血管病医院1973～1985年对93例Q波性心肌梗死行左心室造影，以左室壁有局限性膨凸并伴有矛盾运动为室壁瘤诊断标准，检出室壁瘤55例，检出率高达56.7%。因造影患者是有选择性的，所以不能反映Q波性心肌梗死并发室壁瘤的实际发生率。北京阜外心血管病医院曾统计一组186例冠心病患者的左心室造影（诊断标准同前），发现室壁瘤59例（31.7%）。

四、室壁瘤的症状

室壁瘤的病因90%以上与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关，其他少见原因包括创伤性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。

1.常见症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、气促。

2.反复发作的室性心律失常或充血性心力衰竭，常为难治性的。

3.X线胸片室壁瘤处可见钙化，心脏不同角度x线片，可见左心缘有局限性膨降，但瘤体较大呈弥漫性膨出时，应与左室增大鉴别。

4.二维超声心动图或放射性核素心室造影可发现左室节段性收缩期反常膨出。

在对患有室壁瘤患者进行心脏触诊时可以感觉到到双重搏动，可以对室壁瘤进行辅助检查。

外科手术切除室壁瘤是最积极有效的治疗措施，但室壁瘤手术难度大、风险大、死亡率和并发症发生率高，对术者及其团队水平要求高。

室壁瘤严重影响心脏功能，不积极治疗，患者最终会因心力衰竭等原因死亡。

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